3.4. Вопросы медицинского страхования

медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую ос­нову которой составляет финансирование из специ­альных страховых фондов. Величину страхового фонда и его не­обходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступ­ления так называемого рискового случая заболевания.
Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья чело­века, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и сте­пень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производстзенные и бытовые условия, экологическая обстанов­ка И Т.Д.).

При медицинском страховании организационно закрепляет­ся статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финанси­рования лечебно-профилактической помощи. Система медицин­ского страхования предусматривает административно-хозяйст­венную самостоятельность лечебно-профилактических учрежде­ний, бездефицитность их финансирования и обеспечение соци­альных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как экономически самостоятельные некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения либо с граж­данами (физические лица), либо с предприятиями, учреждения­ми и организациями (юридические лица, страхователи), меди­цинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объ­ектами здравоохранения (лечебно-профилактические учрежде­ния). Территориальные фонды медицинского страхования кон­тролируют объем и качество предоставляемой медицинской по­мощи населению.

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся на данной терри­тории, непосредственно участвуют в формировании ресурсной базы территориального фонда медицинского страхования. Мест­ные органы власти выступают в качестве страхователей для не­работающей части населения, проживающего на этой террито­рии. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем в медицинском страховании пони­мают не столько появление заболевания, сколько сам факт ока­зания медицинской помощи по поводу заболевания. Страховое возмещение здесь приобретает форму оплаты оказанной меди­цинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Ме­дицинское страхование проводится за счет отчисления от при­были предприятий или личных средств населения путем заклю­чения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страховате­лем и страховой медицинской организацией. Последняя обязу­ется организовать и финансировать предоставление застрахован­ному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обяза­тельного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское страхование носит всеоб­щий характер, где гарантируется гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помо­щи.

Добровольное медицинское страхование дополняет обяза­тельную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико­диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают органы государственного управления (для нерабо­тающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий.

При добровольном медицинском страховании в качестве страхователей выступают граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис. Страховые медицинские организации высту­пают в качестве юридического лица, осуществляющего меди­цинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Уч­редителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно­профилактические учреждения. Страховая медицинская органи­зация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных.

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицин­ской организацией реализуются через страховые взносы. По обя­зательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполне­ние программ медицинского страхования и обеспечивающих рен­табельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управ­ления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия доб­ровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страхо­вых взносов устанавливаются по соглашению сторон.

Классификация страхования представляет собой научную систему деления страхования на сферы деятельности, отрасли, подотрасли, виды и звенья. По форме организации страхо­вание выступает как государственное, акцио­нерное и взаимное (кооперативное). Особой организационной формой является медицин­ское страхование. По форме проведения может быть обязательное (в силу закона) и добро­вольное страхование. Исходя из отраслевого признака выделяют личное, имущественное страхование, страхование ответственности и страхование экономических рисков. Кроме того, в последние годы в качестве самостоя­тельной отрасли классифицируют противопо­жарное страхование.

Вопросы для повторения

1. Какие вы знаете организационные формы страхования?

2. Какие вы знаете основные отрасли страхования?

3. Назовите подотрасли в страховании ответственности.

4. Назовите подотрасли в страховании экономических рисков.

5. Что такое “смешанное страхование”?

6. Что такое комбинированное страхование?

7. В чем состоят различия обязательного и добровольного страхования9

8. Охарактеризуйте противопожарное страхование в РФ.

9. Что представляет собой медицинское страхование в РФ?

<< | >>
Источник: Шахов В.В.. Страхование: Учебник для вузов. — М.: ЮНИТИ, - 311 с.. 2003

Еще по теме 3.4. Вопросы медицинского страхования:

  1. 3. Медицинское страхование
  2. 28. ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
  3. 13.4 Фонды обязательного медицинского страхования РФ
  4. Обязательное медицинское страхование
  5. 3. Добровольное медицинское страхование
  6. 5. Общая характеристика медицинского страхования
  7. Добровольное медицинское страхование
  8. Медицинское страхование в Российской Федерации
  9. § 31. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
  10. 7. Добровольное медицинское страхование (ДМС)
  11. Глава 26. Медицинское страхование
  12. § 2. Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования
  13. 8. Медицинское страхование граждан, выезжающих за рубеж
  14. 15.5. Фонды обязательного медицинского страхования в Российской Федерации, их формирование и использование
  15. 6. Обязательное медицинское страхование
  16. Глава 29 Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
  17. 29. ДОБРОВОЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ (ДМС)
  18. 10.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования